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会社名 *

所在地 *

担当者名

連絡先（メールアドレス） *

フォークリフトのメーカー *

フォークリフトの型式 *

対象台数 *
1台2台3台4台5台以上

使用頻度（日）
1～3時間ほど3～5時間ほど5～7時間ほど7時間以上

使用頻度（週）
1日2日3日4日5日6日7日

取り扱い資材

前年の点検月 *
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

月次点検（定期自主検査）の実施方法 *
外部業者に委託している外部業者に委託している(毎月でなくとも定期的に)自社で実施している実施していない

現在の不具合・相談内容① *
油漏れがたつき異音異臭操作・動作の不具合特になしその他

現在の不具合・相談内容②（写真アップロード）
状況がわかる写真があれば、こちらにアップロードしてください。

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